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Vertiges d’origine vasculaire

VERTIGES D’ORIGINE VASCULAIRE

QUE SONT LES VERTIGES D’ORIGINE VASCULAIRE ?

Le vertige est la sensation, l’illusion de la rotation des objets autour de soi. Les manifestations du vertige sont variables : il peut s’agir d’une grande crise de vertige rotatoire ne permettant pas de se tenir debout ou d’une simple sensation d’instabilité, d’ébriété.

Le vertige est un symptôme (un signe) fréquent, mais peu spécifique : 30% de la population française présente un trouble de l’équilibre à un moment donné de sa vie. Il peut résulter de plusieurs causes : désordre de la partie postérieure de l’oreille interne (le vestibule), tumeur cérébrale et bien entendu le vertige d’origine vasculaire.

Le vertige vasculaire résulte d’un défaut d’irrigation, soit de l’organe de l’équilibre (le vestibule), soit des centres nerveux impliqués dans l’équilibre, à savoir le cervelet et les noyaux nerveux contenus dans le tronc cérébral (structures nerveuses situées à la base du cerveau).

 

Origine des vertiges vasculaires :

Le vertige vasculaire peut résulter de plusieurs maladies ayant un caractère de gravité très différent.

Un bref rappel anatomique peut aider à la compréhension de la survenue des vertiges d’origine vasculaire. Le cerveau, le cervelet, la partie postérieure de l’oreille interne sont irrigués par 4 pédicules artériels qui cheminent dans le cou. Il existe 2 artères carotides et 2 artères vertébrales, qui cheminent dans les vertèbres cervicales, d’où leur nom. Les artères vertébrales se réunissent à la base du cerveau, pour former le tronc basilaire qui irrigue préférentiellement le tronc cérébral et le cervelet, centre important de l’équilibre.

  1-moelle épinière

2-bulbe rachidien

3-pont (tronc cérébral)

4-cervelet

Fig. 1 : Coupe du système nerveux central montrant le cervelet, le bulbe et le tronc cérébral

Fig. 2 : Le polygone de Willis, réunissant les 4 pédicules artérielles : les deux artères carotides et les deux artères vertébrales

1- aorte                                                     2- artère sous-clavière                                       3- carotide primitive ou commune

4- artère vertébrale                                   5- carotide interne                                               6- tronc basilaire

7- artère cérébrale postérieure                 8- artère communicante postérieure

9- artère communicante antérieure          10- artère cérébrale antérieure

Fig. 3 : Le tronc basilaire formé par la réunion des 2 artères vertébrales en avant du tronc cérébral.

1-        Bulbe rachidien

2-        Pont (tronc cérébral)

3-        Artère vertébrale

4-        Tronc basilaire

Fig : 4 Schéma de l’appareil auditif comprenant l’oreille externe (pavillon + conduit auditif externe), oreille moyenne avec ses osselets, puis l’oreille interne, qui comprend le vestibule (impliqué dans l’équilibre) et le limaçon ou cochlée (impliqué dans l’audition).

1          Pavillon           2          Conduit auditif externe 3      Tympan

4          Vestibule        5          Trompe d’eustache (communique avec l’oropharynx)

6          Limaçon          7          Nerf auditif    8          Canaux semi-circulaires

9          Marteau          10        Enclume          11        Etrier

Mécanisme à l’origine du vertige vasculaire :

II peut résulter d’un défaut d’irrigation quand une artère se rompt : c’est l’hémorragie qui entraîne un hématome, ou au contraire quand elle s’obstrue. Il existe un troisième mécanisme un peu à part, c’est le « vol vasculaire » appelé hémo-détournement.

Deux causes peuvent être retrouvées dans l’obstruction artérielle : la thrombose (occlusion) et l’embolie.

1- La thrombose, c’est lorsque l’artère se bouche complètement. La thrombose fait généralement suite à une sténose c’est à dire un rétrécissement local de l’artère. La sténose résulte elle-même d’un dépôt de cholestérol où peut aussi sédimenter du calcium. L’ensemble forme une plaque plus ou moins dure et plus ou moins épaisse

2- L’embolie, c’est la migration d’un caillot constitué d’un amas de plaquettes sanguines ou de globules rouges et parfois même de fragments de cholestérol, qui migrent dans le système artériel, c’est à dire celui de « la grande circulation » issue du cœur, de l’aorte ou l’une de ses branches.

3- L’hémo-détournement : c’est le vol vasculaire : ce mécanisme est mis en jeu quand un territoire de tissu nerveux ne reçoit pas assez de sang pour son activité normale et « recrute » son irrigation par le biais de la circulation collatérale, aux dépens d’autres organes. Ces derniers sont donc spoliés d’une partie de leur irrigation et deviennent en quelque sorte le dernier « pré arrosé ».

Qui sont les patients les plus touchés par les vertiges d’origine vasculaire ?

Comme les causes nous l’avons vu sont très variées, les populations concernées le sont également.

1- Pour les sténoses et les thromboses [artères rétrécies ou bouchées] : il s’agit de patients vasculaires par excellence dont les facteurs risques sont classiques : excès de cholestérol, diabète, tabac, hypertension artérielle et antécédents familiaux. L’âge joue également un rôle important.

2- Pour les embolies, on peut retrouver les mêmes patients que précédemment, mais il s’agit le plus souvent de patients ayant un trouble du rythme cardiaque à type de fibrillation auriculaire (mouvements anarchiques et désordonnés de l’oreillette qui ne se contracte pas). L’oreillette ne se contractant pas correctement, le sang stagne et des caillots peuvent se former localement et migrer dans la circulation surtout si l’oreillette reprend, même temporairement, un rythme de contraction normal dit sinusal.

3- Le mécanisme d’hémo-détournement (vol vertébro-sous-clavier), va se rencontrer essentiellement chez le patient vasculaire athéromateux.

 

QUELS SONT LES SYMPTÔMES POTENTIELLEMENT ASSOCIÉS AUX VERTIGES ?

Les nausées et les vomissements sont très fréquents car les noyaux vestibulaires (centres nerveux impliqués dans l’équilibre) sont très proches du noyau du nerf pneumo gastrique, qui est impliqué dans l’innervation à la fois du poumon et du tube digestif (d’où nausées et vomissements). Le vertige peut être également associé à des signes auditifs : baisse de l’acuité auditive, voire de surdité franche et surtout des acouphènes qui sont des bruits parasites à type par exemple de papier froissé ou de sifflements. Quand la partie postérieure de l’oreille interne est irritée, cela va entraîner des mouvements en saccades des yeux totalement involontaires : le nystagmus. Des maux de tête peuvent également être associés. Dans des cas beaucoup plus graves, il peut y avoir des troubles de la vigilance voire de la conscience (coma). Des signes visuels associés sont fréquents et leur expression peut être très variée à type de vision double, perte temporaire de la vision d’un œil, perte du champ visuel d’un œil. Le patient peut également se plaindre d’un scotome visuel : tâche positive à type de point brillant ou négative à type d’ombre et qui reste permanente dans la vision de l’œil du patient.

 

QUELS SONT LES RISQUES LIÉS AUX VERTIGES ?

Le risque le plus banal du vertige qu’il soit vasculaire ou non est, bien entendu, la chute avec un risque évident de traumatisme. Celui-ci est cependant limité par le fait qu’en général le patient ne perd pas connaissance. Il peut donc se rattraper aux objets qui l’environnent et amortir le cas échéant sa chute.

Le vertige est assimilable à la douleur : c’est un signe d’alerte. Le vertige d’origine vasculaire est un symptôme qui peut résulter de plusieurs causes dont les risques sont liés directement à leur cause, les plus graves étant ceux liés à un accident vasculaire cérébral (AVC).

 

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EXAMENS À PRATIQUER?

Ces examens sont précédés d’un interrogatoire du patient et d’un examen clinique rigoureux.

  • L’écho-doppler des vaisseaux cervicaux est l’examen de base. Il utilise les ultrasons. Il s’agit d’un examen non douloureux non dangereux, répétitif : on dit qu’il est non invasif. (Il permet de voir les artères carotides jusqu’à l’angle de la mâchoire, les artères sous-clavières et les artères vertébrales. Le doppler permet également d’identifier clairement une inversion du flux sanguin dans le vol vertébral. En cela, il renseigne sur la physiologie c’est à dire le fonctionnement circulatoire).
  • L’angio-scanner : il s’agit d’un examen utilisant les rayons X associé à l’injection d’un produit de contraste iodé. Cet examen est très performant pour visualiser les artères aussi bien dans le cou que dans le cerveau. Il a des limitations chez l’insuffisant rénal et le patient allergique aux produits de contraste iodés.
  • L’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique nucléaire) utilise l’effet d’un puissant champ magnétique. Cet examen est très performant pour visualiser les structures nerveuses. On peut y adjoindre l’injection d’un produit de contraste, le Gadolinium, qui permet de donner aussi des images précises des carotides et des vertébrales dans le cou et le cerveau.
  • Une exploration ORL clinique et para-clinique (examens complémentaires) est nécessaire dans la majorité des cas.

    A                                                                         B                                                             C                            

 Fig. 5 : Exemples d’images radiologiques

A- hématome cérébelleux [flèche) vu sur une coupe IRM ;

B- accident ischémique cérébral postérieur [flèche) ;

C- cliché d’IRM, coupe frontale montrant un accident vasculaire cérébelleux gauche [flèche).

 

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (COMMENT NE PAS CONFONDRE AVEC LES AUTRES CAUSES DE VERTIGES)

II faut d’abord éliminer les faux vertiges. Il y a ceux engendrés par les hauteurs : peur du vide (acrophobie) ou ceux que l’on peut ressentir au milieu d’une foule grouillante (agoraphobie). Le faux vertige peut résulter d’une simple crise d’angoisse ou une attaque de panique. (Enfin peuvent être considérés comme faux vertiges ceux liés à l’extrême faiblesse ou dans le cadre de l’hypotension orthostatique (éblouissement passager quand on se lève rapidement).

Démêler la cause d’un vertige vrai est parfois une tâche peu aisée. En dehors du vertige d’origine vasculaire, qui représenterait 20% des vertiges vrais, il peut s’agir d’un vertige d’origine ORL pure lié par exemple à une maladie du vestibule (partie postérieure de l’oreille interne), d’une tumeur cérébrale, d’une tumeur bénigne du nerf auditif (neurinome de l’acoustique) ou encore d’une migraine. Il ne faut pas oublier les vertiges en relation avec la toxicité de certains médicaments, agressifs pour le vestibule (anti-inflammatoires par exemple). Ce véritable catalogue rend compte de la complexité que peut revêtir dans certains cas l’analyse et l’exploration d’un vertige.

 

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ET LEURS RISQUES ?

  1. A) Les principaux traitements

1) La prévention.

Pour le vertige d’origine vasculaire, une des parties les plus importantes du traitement, mais souvent la plus oubliée, reste la prévention de la maladie athéromateuse qui repose sur une hygiène de vie dont les deux piliers principaux restent une alimentation saine, variée et la pratique de l’exercice physique. Tabac et alcool en excès en sont donc exclus. En présence d’un patient athéromateux, il faut reprendre de façon plus autoritaire ces conseils d’hygiène de vie.

2) Les médicaments.

Actuellement trois grandes classes médicamenteuses assurent la meilleure prévention en matière de protection vasculaire générale. Ces médicaments sont :

– les anti-hypertenseurs : qui réduisent la tension artérielle ;

– les anticholestérol : médicaments qui font chuter le taux du mauvais cholestérol (le LDL) ;

– les antiagrégants plaquettaires du type Aspirine ou Clopidogrel (Plavix®), qui empêchent comme leur nom l’indique, les plaquettes de s’agréger, car ces « briques élémentaires de la coagulation» sont à la base de la formation du caillot. Les antiagrégants plaquettaires sont très efficaces.

A ces traitements, il convient d’adjoindre si nécessaire :

– la correction d’un diabète (facteur de risque aggravant) ;

– les anti coagulants pris sous forme orale : les anti vitamines K (AVK) comme la Warfarine (Coumadine®), le Fluindione (Préviscan®) ou l’Acénocoumarol (Sintrom®). Ce type de médication est administré aux patients porteurs d’un trouble du rythme cardiaque pour prévenir une embolie à partir des cavités gauches du cœur.

Il existe également des substances qui traitent le « symptôme vertige » ou ses conséquences : les vomissements.

3) La chirurgie.

Elle, a relativement peu de place dans les vertiges d’origine vasculaire. Elle vise la plupart du temps à améliorer la vascularisation dans le territoire donné soit en nettoyant chirurgicalement l’intérieur d’un vaisseau partiellement obstrué : c’est l’endartériectomie. Celle-ci peut être effectuée à l’origine de l’artère vertébrale ou en amont de celle-ci sur l’artère sous-clavière, qui lui donne naissance.

Fig. 6 : Schéma d’endartériectomie de l’origine de l’artère vertébrale. La fermeture de l’artère se fait avec un « patch » (pièce de tissu prothétique), qui permet l’élargissement de l’artère.

Dans certains cas, on peut réimplanter l’artère vertébrale sur une partie saine de l’artère carotide primitive. On peut également réaliser un pontage en utilisant soit un segment de veine superficielle soit un petit tube prothétique. Enfin, quand l’artère sous-clavière est totalement oblitérée avant le départ de l’artère vertébrale, on pourra être amené à la sectionner et la réimplanter (la rebrancher) dans l’artère carotide primitive adjacente. On parle de transposition sous-clavio-carotidienne.

Fig. 7 : Schéma de la section de l’artère sous-clavière pré-vertébrale puis suture dans la carotide primitive (transposition sous-clavio-carotidienne

Fig. 8 : l’occlusion de l’artère sous-clavière pré-vertébrale a été traitée par un pontage veineux entre la carotide primitive et l’artère sous-clavière post vertébrale. L’artère vertébrale est revascularisée à contre-courant

Fig. 9 : schéma de réimplantation de l’artère vertébrale dans la carotide primitive.

            A                               B

Fig. 10 : Intervention chirurgicale :

A- angiographie d’une sténose de l’artère vertébrale à son origine.

B- contrôle de la réimplantation de l’artère vertébrale dans l’artère carotide commune ou primitive.

4) Les techniques par ballonnets et stents (les « ressorts »).

Depuis quelques années, des techniques utilisant la dilatation et les stents ont fait leur apparition dans l’arsenal thérapeutique. La dilatation se fait avec un ballonnet gonflable, qui « ouvre » la lumière de l’artère rétrécie et le stent agit comme un étai, qui permet de maintenir la paroi artérielle dilatée « ouverte », afin d’éviter que l’artère ne se rétrécisse à nouveau. Le traitement endovasculaire (par l’intérieur des vaisseaux) des lésions des artères sous-clavières et vertébrales s’impose actuellement grâce à l’amélioration considérable du matériel mis à la disposition des médecins et à la maîtrise de ces nouvelles techniques. (Le traitement de l’occlusion de l’artère vertébrale totale n’est pas validé par la majorité des auteurs, alors que le traitement des sténoses donne des résultats encourageants avec très peu d’accidents vasculaires cérébraux mais des taux de resténose [récidive de la sténose) non négligeables d’environ 25% [de 0 à 40% selon Eberhart).

 

A

B                                                                              C

 

Fig. 11 : Procédure endovasculaire :

A- image d’une sténose (rétrécissement) serrée de l’artère sous-clavière pré­ vertébrale ;

B- un guide puis une sonde ont été passés dans la sténose et une dilatation par un ballonnet est en cours ;

C- dilatation de l’origine de l’artère vertébrale gauche suivie de stent : on aperçoit les mailles du stent en regard de la flèche.

Fig. 12 : Procédure de recanalisation (réouverture) d’une occlusion de l’artère sous-clavière pré-vertébrale

A- image du moignon de l’artère sous-clavière (flèche) ;

B- un guide passé dans la crosse de l’aorte permet de repérer exactement le niveau de celle-ci. On aperçoit plus haut la faible ré-opacification de l’artère sous-clavière (flèches) ;

C- un deuxième guide a franchi l’occlusion de l’artère sous-clavière, puis a rejoint l’aorte thoracique descendante. Un ballon a « ouvert  » l’artère sous-clavière obstruée et un stent a été mis en place pour maintenir ouverte la lumière de l’artère. Le contrôle radiologique montre une excellente perméabilité de l’artère sous-clavière ci une bonne réinjection de l’artère.

  1. B) Les risques liés à ces traitements

1) Risques digestifs (ulcère, hémorragie digestive) avec les antiagrégants plaquettaires ;

2) Les risques d’allergie notamment à l’aspirine sont rares, mais peuvent entraîner des troubles très sérieux ;

3) Risque d’hémorragie digestive et d’hémorragie cérébrale lors de l’utilisation des anticoagulants, surtout les antivitamines K tels que le Sintrom®, le Préviscan® ou la Coumadine. Ils nécessitent un contrôle biologique régulier ;

4) Les risques liés à la chirurgie vasculaire sont d’abord ceux liés à toute chirurgie comportant une anesthésie générale. Les risques spécifiques de la chirurgie vasculaire en post opératoire sont à type d’hémorragie, soit extériorisée par les drains, soit à l’intérieur du corps (hématome). A l’opposé, l’artère désobstruée ou le pontage réalisé peuvent se boucher (thrombose). Il peut enfin survenir une migration de débris athéromateux lors des manipulations de dissection (libération des artères). Tout ceci peut engendrer un déficit vasculaire cérébral à type essentiellement de paralysie. Ces accidents sont rares ;

5) Les problèmes liés à l’utilisation des stents peuvent survenir lors de leur mise en place (occlusion du stent et donc de l’artère) ou sa migration dans une zone non voulue. Bien que rare, une rupture artérielle peut advenir. Occlusion et migration peuvent également survenir à distance de la procédure. Ces complications pour impressionnantes qu’elles soient restent rares.

 

COMMENT DOIT-ON ÊTRE SURVEILLÉ APRÈS LE TRAITEMENT ?

Une surveillance bien ordonnée commence bien sûr par soi-même sans tomber dans l’obsession de la maladie. Il faut savoir analyser ce que l’on ressent, savoir décrire au médecin de famille un phénomène nouveau ou la recrudescence d’un vertige qui avait disparu. L’auto-mesure de la tension artérielle aux 2 bras a de l’intérêt, à condition d’être confrontée régulièrement au contrôle fait par le médecin généraliste. Cela permet de dépister une hausse anormale de la tension artérielle, ou une asymétrie de celle-ci au niveau des 2 bras.

La surveillance des traitements médicaux tels que les antiagrégants plaquettaires (Aspirine et Clopidogrel) et AVK (Sintrom®, le Préviscan® ou la Coumadine®) doit être très stricte comme nous l’avons vu au chapitre précédent.

La surveillance des pontages et des stents relève du domaine de l’examen clinique par le médecin généraliste et par l’angiologue. (Palpation des pouls, auscultation, prise comparative de la tension artérielle aux 2 bras, examen neurologique…)

L’examen complémentaire de base reste le doppler qui permet sans danger pour le patient de suivre révolution éventuelle de la maladie. Si la symptomatologie l’impose on aura donc de nouveau recours à l’angioscanner voire l’IRM.